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Issue: 1210 Date: 10/31/2013
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“奧巴馬健保法” 不是全民健保
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作者：苦葉 （三藩市）
當初聽到奧巴馬總統要進行全面健康保險改革，真是興奮了一陣，多希望有個全面和廉價的健保！但到了現在，不但熱情褪盡，更覺貨不對版。這一兩年健保的保價，象坐直升飛機連升3倍，已到了不可負擔的地步，違背了奧巴馬健保法【病人保護和可負擔健保法】的原名和原意。這個法律，出發點雖好，但其立法適得其反，令它要保護的民眾，雪上加霜。如今，隻希望廢除這個變更，推倒重來。
從熱情到失望再到反感，首先來自對Obamacare的重大誤解。當初以為，奧巴馬健保法是全民健保–象香港、澳洲或加拿大的健保那樣，自動對所有合法居民提供醫療保障。雖然那幾個國家和地區的全民健保有它們的缺點：對不大不小的病痛，形存實亡，輪候無期；但對有生命危險的重大疾病或傷風感冒般的小癢小痛，其保障是可以接受的。全民健保雖有不足，但對於大多數人來說，能解決後顧之憂。但是奧巴馬健保法，不是我們理解的全民健保，而是“全民必須有健保”。奧巴馬健保法訂明，沒有資格享受公營健保的民眾，和沒有雇主代買健保的民眾，就必須自費購買健保，否則，會被稅務局以課稅的形式罰款。
其實，美國的健保系統本已不錯，只有約10%的人沒有受保。奧巴馬健保法的原意就是針對這個問題，並要控制保價攀升。要評定奧巴馬健保法的成敗，就要了解它的內容。首先，在奧巴馬健保法下，低收入的民眾可以繼續享受“白卡”，即是Medicaid（或加州版的Medi-Cal）。Medicaid是所有公營健保裡最優厚的，不但掛號費、藥費便宜，更保各種疾病，還包括生孩子、產前產後的孕婦和新生兒預防檢查，非常周到。奧巴馬健保法著手的一件事，就是要增加低收入人士全面受保的人數，把Medicaid受益人擴展33%。這是好的。但由於官僚主義，政府多年沒有推出全國財政預算案，許多承諾了的聯邦撥款未能準時發放到州政府，連累州政府負債累累。擴展越大，負債越多。有若干個州，已經聲明不加入這個擴展計劃。即使法定要求的新健保，恐怕也未必能完全和及時兌現。另外，這項福利的加入者合格與否，過往一直只從家庭收入作評定，所以非法移民也可享用。新規定寫明非法移民不受保障，但是沒有列出如何檢查加入者的身份。
其次，在奧巴馬健保法下，老年人可以繼續持有“紅白藍卡”，即Medicare聯邦健保。聯邦健保的保障有諸多限制，尤其住院和藥費方面，有一個 “麵包洞”：醫藥費如果是小額或大額，均可報銷，但中額的就要老人家自付。好在，原有計劃配套提供了一個高級的版本Medicare Advantage，老人家不必採用政府的計劃，而用政府分配的保費，另加些許，到私營健保公司購買高級的健保，避免“麵包洞”的昂貴費用。在奧巴馬健保法下，這個私營高級計劃將會被削減。老人家面臨保費調高，或回到諸多限制的公營計劃裡。
第三，在奧巴馬健保法下，受薪人士繼續由雇主負責他們的醫療保險。不同的是，這個規定會由自願變成強制性。本來，多數雇主都已經為員工提供了一定的健保計劃，保量隨雇主的能力自定。但奧巴馬健保法硬性規定50人或以上的大中型雇主必須為員工購買昂貴的健保計劃，保量必須是沒有上限的。這些計劃的保額，已達到每家庭每月2千元，劇增了雇主的費用。如果雇主不遵守新的硬性規定，會被稅務局以課稅的形式罰款。罰款額按每年每員工2千元計算。相比之下，付罰款比購買保險便宜許多，許多雇主將會選擇付罰款而不為員工買保險，令本來有健保的員工徒失保障！另外，不少良心雇主本來已經提供了高保額低消費的豪華型健保計劃，但奧巴馬健保法將會對這些豪華型計劃課以40%的執行稅。因此，多數雇主已取消了這些計劃。家庭成員裡有重大疾病的員工，將面臨前所未有的高額醫療使費。
第四，在奧巴馬健保法下，自僱人士和小公司員工，必須自購健保，否則會被稅務局以課稅的形式罰款2千元一年。但是，自奧巴馬健保法出爐以後，自行購買保險已經不可能了。同樣保量的家庭健保計劃，08年時是每月592元，兩年半內連跳4次。11年6月已經升到每月1735元，比坐直升機還快。這個三倍的升幅，也是由奧巴馬健保法導致的。它規定，由11年9月起，私營健保升幅每年不能超過10%；而且，私營健保公司的管理費和盈利的總和，不能超過其收入的15%至20%。通常，私營健保公司的管理費都已經佔了收入的15%至17%。這些規定，無疑讓私營健保變成了非牟利行業。所以，私營健保公司在年度升幅限制沒有實施之前，算入其他因奧巴馬健保法增加的成本，火速升保費，以保不虧。
奧巴馬健保法中受益者除了新增的33%的低收入人士外，還有為數不多的兩種人。一種是未有工作的年輕人。新規定讓未滿26歲的孩子（如大學生）可以繼續留在父母的健保計劃裡受保。其實這個益處不大。年輕人一般沒有什麼疾病，自購保險的價格，和在父母處投保多花的保費，是差不多的。另外一種受益人是已經患有疾病而沒有投保的人。在奧巴馬健保法實施之前，沒有投保的人一旦發生疾病，就再也沒有健保公司願意承保，因為注定是虧本生意。這些人要不就一世為雇主打工，接受雇主的健保；要不就失業成為殘障或低收入，接受政府健保，只是不能自僱而已。新規定要求私營健保公司必須向這些患者出售保險，保價必須與常人一樣。這個規定，雖然是患者的福音，卻是充滿漏洞。一方面，私營健保不能多收患者的保費，蒙受損失，必然提高所有人的保費。另一方面，無病的人會圖謀不買每月2千元的健保，只交每年2千元的罰款，等到有病時才投保。這個因素，正是保費飆漲的第二個原因。
奧巴馬健保法還有一個備受爭議的規定，就是要求宗教附屬機構（如宗教大學）的健保必須承保員工的避孕工具和手術，以保障婦女的健康和選擇權利。這個規定，被認為是強迫了宗教附屬機構執行一些違背它們的信仰和教導的行為，侵害了這些機構的自由信仰和自由言論的基本憲法權利。不少宗教團體和機構史無前例地對奧巴馬政府提出訴訟。
另外，奧巴馬健保法引入一堆苛捐雜稅。個人收入所得稅、薪酬稅、投資或買賣房子的增值稅等等，都經受新的加幅。雇主為員工購買健保的保金，要作為薪酬，對員工課以新稅。員工現有的免稅醫療基金戶口，從沒有上限，下降到最多每年投放兩千五百元，並且不能再用來買傷風感冒藥。有重大疾病的家庭，其醫療使費的扣稅額將被削減。私營健保除了以上提及的保費壓力之外，每年還要上繳年費。藥品和醫藥器材製造業也會被課新稅。
奇怪的是，奧巴馬健保法的得益者和受害者不成正比。就算當初10%無健保的人真能受保，要為他們付出的卻不是同等的人，而是其他90%的人都受到衝擊。可以看出，這個健保法非常昂貴。研究發現，奧巴馬健保法要求的保項極其奢華。除了保額沒有上限外，還須提供免費的預防檢查。民眾不花一分錢，可以檢查各種癌症和常見疾病，還有愛滋病、性病等；也含各種干預性服務，如吸煙、酗酒、肥胖、甚至哺乳；更提供一些藥品，如阿司匹林和婦女維他命。怪不得奧巴馬健保法負面影響如此大，令私營健保瘋狂飆價，恐怕以後公營健保也沒法維持。
奧巴馬健保法規定，由2014年起成立健保交易所。原先以為，健保交易所是一個提供廉價公營健保的機構。其實不然。健保交易所只負責篩選哪些私營健保公司有資格提供健保。它的好處是讓民眾對比各健保公司的價格和服務，促進公司間的競爭。
縱觀奧巴馬健保法，弊大於利。老人、自僱、受僱人士和雇主自身的健保受到衝擊，更被課以重稅新稅。而受益的低收入人士，其健保未必能兌現，形同虛設。一些原來有健保的員工，會徒然失去保障；一些自力更生買健保的人，會因負擔不起劇增的保費，淪為公眾負擔。雇主失去照顧員工的能力和動力，被逼把責任推向政府；私營健保行業成了墊屍底者，從此要在石縫裡求生。終極的犧牲者，是億億萬萬的普羅大眾，是奧巴馬健保法要保護的小市民。奧巴馬健保法，把一個不錯的醫療系統，推進深淵。它將會令美國民不聊生，走向希臘。其失敗原因在於立點不當，它管制問題的結果而不是根治問題的起因。推倒重來是唯一的方法。健保關係到每人切身利益，絕不能罔顧民情一刀切。新的改革必須找到健保的病灶，減少醫療敲詐，杜絕浪費和舞弊，從而降低醫療成本。另外，要增加行業的透明度，鼓勵行業內的競爭，並要下放權力，讓州政府、市政府在中小範圍裡按當地民情進行優化，才是為民眾的利益錦上添花的最佳改革。
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